Cukrzyca a ciąża

Cukrzyca to najczęstsza choroba metaboliczna kobiet w ciąży. Możemy mieć do czynienia z sytuacją, kiedy kobieta już obciążona cukrzycą decyduje się na dziecko (cukrzyca przedciążowa) lub z taką, gdy cukrzyca ujawnia się w czasie trwania ciąży (cukrzyca ciężarnych). W pierwszym przypadku w ciążę zachodzą obecnie nie tylko pacjentki z cukrzycą typu 1, rozpoznawaną w większości u dzieci i młodzieży, ale również z cukrzycą typu 2, ze względu na coraz wcześniejsze zachorowania na ten typ schorzenia oraz opóźnienie wieku rodzenia.

Istnieje grupa dotychczas zdrowych kobiet, które są obarczone zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy w czasie ciąży. Są to wieloródki, kobiety zachodzące w ciążę po 35 r.ż., panie z nadwagą i otyłością oraz nadciśnieniem tętniczym przed ciążą, takie, które urodziły już dziecko o masie powyżej 4 kg lub u których doszło do wewnątrzmacicznej śmierci płodu oraz kobiety posiadające chorych na cukrzycę w rodzinie i te, które chorowały na cukrzycę w poprzedniej ciąży. Pacjentki z tych grup już w momencie rozpoznania ciąży muszą mieć wykonany doustny test tolerancji glukozy z użyciem 75g tego cukru. Przed podaniem glukozy pobiera się krew do oznaczenia stężenia glukozy na czczo, następnie podaje cukier, a kolejnego pomiaru stężenia glukozy dokonuje się po 2 godzinach. Taki sam test powtarza się w przypadku ujemnego badania wyjściowego między 24 a 28 tygodniem ciąży.

U pozostałych kobiet, poza oznaczeniem glukozy w surowicy w czasie pierwszej wizyty u lekarza podczas ciąży, wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży. Podaje się wówczas doustnie 50 g glukozy i oznacza jej stężenie we krwi godzinę później. Test ten nie wymaga pozostawania na czczo przed jego wykonaniem. Jeśli da wynik nieprawidłowy, ale nie pozwalający jeszcze rozpoznać cukrzycy, trzeba wykonać badanie z użyciem 75 g glukozy według zasad podanych powyżej.

Przygotowanie do ciąży

Jeżeli kobieta z cukrzycą przedciążową zdecyduje się na macierzyństwo, musi się do niego dokładnie przygotować. Jeszcze przed zajściem w ciążę należy dążyć do uzyskania prawidłowych stężeń glukozy we krwi na czczo i po posiłkach, usunąć ewentualne ogniska zakażenia ( głównie zęby), ocenić dokładnie obecność i stopień zaawansowania powikłań cukrzycy.W czasie ciąży rosną stężenia hormonów działających przeciwnie do insuliny, czyli zwiększających stężenie glukozy we krwi. Są to hormony płciowe- estrogeny i progesteron oraz prolaktyna. Zmniejsza się w rezultacie wrażliwość tkanek na insulinę, co nazywamy insulinoopornością, pojawia się tendencja do wyższych poziomów cukru we krwi, zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę podawaną z zewnątrz, cukrzyca łatwo wymyka się spod kontroli. Dlatego też już w okresie planowania ciąży kobieta z cukrzycą powinna znaleźć się pod ścisłą opieką diabetologa i ginekologa-położnika. Istnieją stany związane z cukrzycą, które stanowią przeciwwskazania do zachodzenia w ciążę. Są to: ciężkie cukrzycowe uszkodzenie nerek (nefropatia), oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, ciężkie uszkodzenie siatkówki oka, nie poddające się leczeniu (retinopatia cukrzycowa proliferacyjna), stan po zawale mięśnia serca oraz uszkodzenie nerwów związane z cukrzycą (neuropatia), obejmujące układ przewodzący bodźce w sercu lub układ pokarmowy. Każdorazowo jednak decyzję o ewentualnym zajściu w ciążę mimo ryzyka podejmuje sama zainteresowana kobieta, musi jednak zostać w pełni poinformowana co do ewentualnych niebezpiecznych konsekwencji zdrowotnych ciąży z zagrożeniem życia włącznie.

W każdym przypadku cukrzycy, niezależnie od obecności i stopnia nasilenia jej powikłań, w ciąży wymagana jest jak najlepsza kontrola choroby i edukacja chorych, a ze względu na zmieniające się wraz z zaawansowaniem ciąży zapotrzebowanie na insulinę wizyty u diabetologa powinny być częste- co około 2-3 tygodnie. Konieczne są regularne pomiary masy ciała, powtarzanie badań krwi oceniających funkcję nerek, pomiary ciśnienia tętniczego. Wszystkie powyższe zasady dotyczą zarówno kobiet z cukrzycą przedciążową jak i tych z cukrzycą rozpoznaną w czasie ciąży.

Dieta

Kobieta z cukrzycą w czasie ciąży powinna przestrzegać zdrowej diety. Wskazana jest normalizacja masy ciała przed planowanym zajściem w ciążę. Przyrost masy ciała w jej czasie powinien prawidłowo wynosić 8 do 12 kg ( od około 7 kg dla kobiet otyłych do 18 kg dla kobiet z niedowagą). 40-50% dostarczanej w diecie energii mają stanowić cukry (węglowodany), w tym głównie złożone, o niskim indeksie glikemicznym. 30% energii powinno być podawane w postaci białek, a 20-30% zarezerwowane jest dla tłuszczów. Ilość kalorii spożywanych w czasie doby zależy od wieku, wagi, wzrostu i trybu życia, w ciąży jest to około 35 kcal/ kg należnej masy ciała. Pacjentki otyłe powinny przyjmować o 250-300 kcal na dobę mniej. Ważny jest równomierny rozkład posiłków w ciągu doby, w tym trzech większych i trzech mniejszych, a ostatni powinien być spożywany o godz. 22.00-22.30, co zabezpiecza mamę z cukrzycą przed nocnymi spadkami stężenia glukozy we krwi. Wskazana jest aktywność fizyczna o umiarkowanym nasileniu ( obecnie dość szeroko dostępne są specjalne zestawy ćwiczeń oraz zajęcia gimnastyczne dla ciężarnych).

Leczenie

W leczeniu cukrzycy w czasie ciąży preferuje się tzw. intensywną insulinoterapię, nie stosuje się leków doustnych. Jedynie w przypadku nieprawidłowej tolerancji glukozy wykrytej w teście z 75g glukozy i prawidłowych poziomów glukozy przy przestrzeganiu diety można nie stosować farmakoterapii. Jeśli leczenie dietą przez tydzień nie daje spodziewanych efektów, należy rozpocząć podawanie insuliny. Intensywna insulinoterapia polega na wstrzykiwaniu insuliny o krótkim okresie działania przed głównymi posiłkami (śniadanie, obiad, kolacja) i insuliny o pośrednim czasie działania jako bazy. Insulinę można też podawać za pomocą osobistej podskórnej pompy insulinowej, zwłaszcza, gdy nie można wyrównać cukrzycy w terapii intensywnej. Stężenie glukozy we krwi należy kontrolować za pomocą glukometru co najmniej 4 razy na dobę ( na czczo, przed obiadem, 2 h po obiedzie, przed kolacją, 2 h po kolacji), a dodatkowo od czasu do czasu w nocy. Na czczo poziom glukozy powinien wynosić 65-90 mg/dl , przed posiłkami 60-105 mg/dl, 2 godziny po posiłku poniżej 120 mg/dl, w nocy między godziną 2.00 a 4.00 powyżej 60 mg/dl. Jeśli poziomy cukru przekraczają 150 mg/dl (8,3 mmol/l) powinno zostać wykonane badanie wykrywające obecnośc ketonów w moczu.

Zapotrzebowanie dobowe na insulinę może w ciąży wzrosnąć nawet dwukrotnie, zmniejsza się natomiast gwałtownie po porodzie i u większości kobiet z cukrzycą ciężarnych nie trzeba stosować insuliny po zakończeniu ciąży. Leki doustne u chorych z cukrzycą typu 2 można ponownie wprowadzić dopiero po zakończeniu karmienia piersią.

Co około 6 tygodni w czasie ciąży u mamy z cukrzycą trzeba oznaczać stężenie hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) w surowicy krwi, co pozwala ocenic wyrównanie cukrzycy w dłuższych okresach czasu (do 3 m-cy wstecz).

Przebieg ciąży

Cukrzyca ma niebagatelny wpływ na przebieg ciąży. Glukoza przechodzi przez łożysko i dostaje się do krwi płodu. Jeśli jej stężenie u matki jest zbyt wysokie, jest takie również u dziecka i dochodzi u niego do przerostu wysp trzustki, w obrębie których znajdują się komórki produkujące insulinę. Pojawiają się wysokie stężenia insuliny we krwi płodu (hiperinsulinizm), co przyspiesza jego wzrost - masa urodzeniowa dziecka przekracza zwykle 4 kg. Płod jest jednocześnie zazwyczaj niedojrzały, co łącznie z jego dużymi rozmiarami zwiększa ryzyko powikłań w czasie porodu i częściej ciąża kończy sie cięciem cesarskim. Przy źle kontrolowanej cukrzycy u matki może dojść do rozwoju wad wrodzonych układu nerwowego i serca u dziecka (ważna szczególnie kontrola w pierwszych tygodniach ciąży). Dlatego też płód wymaga szczególnej kontroli z regularnymi badaniami ultrasonograficznymi (USG) i oceną jego rozwoju, badaniem przepływów w naczyniach pępowinowych, oceną KTG i profilu biofizycznego płodu.

Jak wspomniano, przy masie płodu przekraczającej 4 kg wskazane jest cięcie cesarskie, podobnie przy neforpatii czy retinopatii cukrzycowej (tu wskazania ustala nefrolog lub okulista). W trakcie porodu i po nim regularnie kontroluje się stężenia glukozy we krwi matki i dziecka.
W przypadku cukrzycy ciężarnych po 6-12 tygodniach od porodu powtarza się doustny test tolerancji glukozy (75g). Jeśli wynik jest prawidłowy, co rok obowiązuje kontrola stężenia glukozy na czczo, podobnie w przypadku stwierdzenia w teście nieprawidłowej glikemii na czczo lub nieprawidłowej tolerancji glukozy (wówczas w kontrolach raczej powtarzanie testu z 75g glukozy). W przypadku wyniku badania wskazującego na cukrzycę pacjentka musi pozostawać pod ścisłą opieką lekarza rodzinnego i diabetologa. Szacuje się, że około 30-40% kobiet, u których rozpoznano cukrzycę ciężarnych zachoruje na cukrzycę typu 2 w ciągu 15-20 lat.

lek.med. Dorota Zielińska
konsultacja: lek. med. Beata Wrona, Specjalista Chorób Wewnętrznych, DIABETOLOG