Leczenie cukrzycy
Celami leczenia cukrzycy są: ustąpienie objawów hiperglikemii (wysokiego stężenia glukozy w surowicy), utrzymanie optymalnych poziomów glukozy na czczo i po posiłkach w pomiarach z krwi żylnej i glukometru, zapobieganie wystąpieniu i postępowaniu powikłań choroby oraz przedłużenie i poprawa komfortu życia. Terapia ma charakter kompleksowy, przy czym postępowanie niefarmakologiczne- dieta, odpowiedni wysiłek fizyczny, edukacja chorego- jest równie ważne jak systematyczne stosowanie odpowiednich leków. W początkowej fazie cukrzycy typu 2 zmiana stylu życia bywa jedyną formą leczenia choroby i pozwala znacznie odwlec w czasie zastosowanie tabletek czy insuliny lub uniknąć ich stosowania (rzadziej).
Prawidłowe leczenie cukrzycy to nie tylko dbałość o jak najlepsze wyrównanie stężeń glukozy we krwi (glikemii), ale również eliminacja czynników ryzyka chorób serca i naczyń (m.in. palenie tytoniu, nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenia cholesterolu i trójglicerydów w surowicy), na które to schorzenia pacjent z cukrzycą jest znacznie bardziej narażony niż osoby zdrowe w jego wieku.
Im lepsze wyrównanie cukrzycy i chorób towarzyszących, tym mniejsze ryzyko rozwoju powikłań dotyczących małych i dużych naczyń krwionośnych (mikro i makroangiopatie). Mimo, że spełnienie zalecanych kryteriów wyrównania choroby nie zawsze jest możliwe, należy starać się osiągać jak najlepsze wyniki, a wartości docelowe dostosować do wieku chorego, współistniejących chorób, obecności i zaawansowania powikłań. Przebieg cukrzycy zależy w ogromnej mierze od samego pacjenta, jego motywacji do zmiany stylu życia i systematycznego leczenia oraz chęci zrozumienia choroby.
Samokontrola
Przy prawidłowym wyrównaniu cukrzycy według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego glikemia na czczo i przed posiłkami, mierzona z krwi żylnej lub podczas samokontroli za pomocą glukometru powinna mieścić się w granicach 70-110 mg/dl, natomiast po posiłku w samokontroli poniżej 140 mg/dl w cukrzycy typu 1 i 160 mg/dl w cukrzycy typu 2. Do kontroli długotrwałego wyrównania cukrzycy służy stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA!c). Dla osób z cukrzycą typu 1 jej poziom nie powinien przekraczać 6,5%, w cukrzycy typu 2 - 7%, a w cukrzycy ciężarnych 6,1%.
Edukacja diabetologiczna
Edukacja chorego może mieć charakter indywidualny lub zbiorowy (grupy wsparcia), obejmuje ogólne wiadomości o cukrzycy i diecie w cukrzycy, naukę samokontroli oraz podawania insuliny oraz uczy postępowania w szczególnych sytuacjach- cukrzyca w ciąży, zespół stopy cukrzycowej, dializoterapia itd. Chory, lekarz i osoby edukujące pacjenta stanowić mają podstawowy zespół w leczeniu cukrzycy.
Dieta, wysiłek fizyczny i tryb życia
Bardzo istotne we właściwym prowadzeniu cukrzycy jest regularne spożywanie odpowiedniej liczby posiłków. W cukrzycy typu 2 przy terapii doustnej lub zastosowaniu krótkodziałających analogów insuliny wystarczą 3 posiłki dziennie, przy zastosowaniu mieszanek insulinowych 5-6 posiłków, a w przypadku insuliny krótkodziałającej 6 posiłków na dobę. Leczenie za pomocą pompy insulinowej pozwala na największą swobodę w doborze i ilości posiłków, wymaga jednak właściwego dostosowywania dawki insuliny przez samego chorego.
U osób z nadwagą i otyłych dieta musi prowadzić do stopniowej utraty masy ciała, ilość kalorii spożywanych każdego dnia powinna być zbliżona i dostosowana do trybu życia pacjenta, ważny jest również odpowiedni jakościowy skład jedzenia.
Jedną z podstawowych metod leczenia, zwłaszcza cukrzycy typu 2, jest wysiłek fizyczny, najlepiej codzienny, o nasileniu dostosowanym do ogólnego stanu zdrowia chorego.
Konieczność wprowadzenia leków do terapii nie zwalnia chorego z prowadzenia zdrowego trybu życia i przestrzegania diety.
Preparaty doustne
W przypadku niedostatecznej skuteczności terapii niefarmakologicznej wprowadza się, z wyjątkami, o których będzie mowa poniżej, leczenie preparatami doustnymi. Leki te dzieli się na dwie grupy - obniżające stężenie glukozy (hipoglikemizujące) oraz zapobiegające zwyżkom glikemii. Stosować można pojedynczy lek lub ich połączenia, a także połączenia preparatu doustnego z insuliną.
Do leków obniżających stężenie glukozy we krwi należą pochodne sulfonylomocznika i glinidy. Pierwsza grupa pobudza wydzielanie insuliny przez komórki B trzustki, nasila transport glukozy do komórek tłuszczowych i mięśniowych oraz magazynowanie cukrów w wątrobie w postaci glikogenu. W sytuacji, gdy komórki B trzustki ulegają zniszczeniu, pochodne sulfonylomocznika przestają działać.
Obecnie w tej grupie leków stosuje się głównie gliklazyd, glipizyd i glimpiryd. Mogą one wywołać hipoghlikemię, to znaczy nadmiernieobniżyć stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza u osób starszych, przy dużym wysiłku fizycznym albo na skutek zaburzenia ich działania przez inne leki - np. niesteoroidowe leki przeciwzapalne, a także alkohol.
Z kolei glinidy (repaglinid, netaglinid), również pobudzające produkcję insuliny przez komórki B, działają znacznie krócej i słabiej, ale szybciej niż pochodne sulfonylomocznika. Mogą być stosowane w łagodnych postaciach cukrzycy do regulacji glikemii po posiłkach.
Leki zapobiegające podwyższaniu się glikemii to metformina i akarboza. Metformina jest obecnie lekiem pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2, zwłaszcza przy otyłości lub nadwadze, stosowana jest rónież w zespole wielotorbielowatych jajników i zespole metabolicznym. Hamuje wchłanianie glukozy w jelicie, zmniejsza insulinooporność, hamuje wytwarzanie glukozy wątrobie. W czasie jej stosowania należy okresowo kontrolować funkcję nerek i wątroby za pomocą badań krwi. Z kolei akarboza blokuje działanie enzymu odpowiedzialnego za trawienie cukrów w jelicie i powoduje obniżenie stężenia glukozy we krwi po posiłku, a dodatkowo przy jej stosowaniu obniżeniu ulega produkcja trójglicerydów. Oba wyżej wymienione leki stosuje się tuż przed lub wraz z posiłkiem.
Insulinoterapia
Przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1 jedynym lekiem jest podawana z zewnątrz we wstrzyknięciach podskórnych insulina. Insulinę wprowadza się także do leczenia cukrzycy typu 2 w przypadku nieskuteczności leków doustnych lub przeciwwskazań do ich stosowania a także w czasowym leczeniu przy świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 z wysokimi stężeniami glukozy we krwi, po zawale mięśnia serca czy udarze mózgu, po urazach, operacjach, w ostrych zapaleniach. Obecnie stosuje się w terapii insuliny ludzkie i ich analogi (insulina wieprzowa praktycznie wyszła z użycia). Preparaty insulin różnią się czasem działania oraz początkiem działania, tzn. czasem, w którym lek pojawia się w surowicy krwi.
Insuliny krótkodziałające, naśladujące wydzielanie insuliny z trzustki w odpowiedzi na przyjęcie pokarmu, przyjmuje się na około pół godziny przed posiłkiem (zazwyczaj 3xdziennie). Z kolei szybko działające analogi insulinowe wstrzykuje się tuż przed jedzeniem, w trakcie lub nawet po posiłku. Insulina średnio długo działająca i analogi o przedłużonym czasie działania mają za zadanie zastępować podstawowe wydzielanie insuliny przez trzustkę w czasie całej doby, podaje się je raz lub dwa razy dziennie, łącząc zazwyczaj z preparatem krótkodziałającym. W leczeniu przejściowym tego typu preparat można łączyć z lekami doustnymi, stosując raz dziennie. Wygodną formą leku są mieszanki insulinowe (insuliny złożone), zawierające insulinę krótkodziałającą w połączeniu z średnio długo działającą albo szybko działający analog z jego zawiesiną o przedłużonym czasie działania. Podanie mieszanki powoduje najpierw wzrost stężenia we krwi insuliny o krótkim działaniu, zabezpieczającej glikemię poposiłkową, a stężenie insuliny lub analogu długo działającego rośnie znacznie wolniej i nie osiąga tak wysokich wartości.
Rodzaj i dawkę wstępną insuliny a także ilość wstrzyknięć w ciągu doby dobiera lekarz, dawkowanie zmieniane jest w oparciu o stężenia glukozy w surowicy na czczo i po posiłkach, dostosowywane do indywidualnego zapotrzebowania chorego, jego trybu życia a także możliwości samokontroli. Na przykład mieszanki insulinowe są szczególnie chętnie stosowane u osób starszych i niepełnosprawnych, ze względu na niewielką ilość wstrzyknięć - zazwyczaj 2x dziennie. W razie potrzeby dodaj się insulinę o krótkim działaniu przed obiadem. Jeśli natomiast chory jest w stanie dokonywać czterech wstrzyknięć dziennie o dostosowywać dawkę insuliny do poziomu glukozy w pomiarze glukometrem, preferuje się tzw. intensywną insulinoterapię (z wyboru w cukrzycy typu 1) - raz dziennie podaje się insulinę średnio długo działającą lub analog o przedłużonym działaniu, w porach posiłków trzykrotnie w ciągu dnia insulinę krótko działającą lub analog o szybkim działaniu. U części chorych możliwe jest dostosowywanie dawki i czasu podania leku do planowanego posiłku lub aktywności fizycznej. Tę samą zasadę wykorzystuje się przy zastosowaniu osobistych pomp insulinowych, w których podawana jest insulina krótko działająca lub analog o szybkim działaniu we wlewie podskórnym stałym z dodawaniem insuliny do posiłków. Pompy polecane są zwłaszcza u dzieci, kobiet w ciąży, przy nieregularnym trybie życia, nieregularnych posiłkach, przy chwiejnym przebiegu cukrzycy.
Insulina częściej niż leki doustne może wywołać zbyt duże obniżenie stężenia glukozy we krwi (hipoglikemię) i wymaga ściślejszej kontroli glikemii przez chorego.
Przeszczepy
Rzadko cukrzycę można leczyć przeszczepem trzustki (najczęściej wraz z przeszczepem nerki u pacjentów z niewydolnością nerek) albo przeszczepem wysp trzustkowych, zawierających komórki B produkujące insulinę. W tym ostatnim przypadku komórki przeszczepu ulegają z czasem wyczerpaniu, co każe ponownie wprowadzić insulinę do terapii cukrzycy.
Suplementy diety
W terapii cukrzycy, a także w zapobieganiu jej wystąpieniu i wspomagająco przy redukcji masy ciała, mogą być pomocne suplementy diety. Dotyczy to preparatów zawierających wyciąg z morwy białej (Morus alba), który wpływa na zmniejszenie przyswajania skrobii i innych cukrów po posiłku.
Substancja zawarta w liściach morwy białej hamuje rozkład cukrów w jelicie poprzez wpływ na działanie odpowiedzialnych za to enzymów, a w rezultacie część przyjętych z pokarmem cukrów nie zostaje strawiona i stężenie glukozy we krwi po posiłku jest mniejsze. Związki pochodzące z morwy białej wpływają również korzystnie na gospodarkę lipidową - obniżają stężenie cholesterolu całkowitego i "złego cholesterolu", natomiast stężenie cholesterolu "dobrego" ulega podniesieniu. Stosowanie tego rodzaju preparatów jest wskazane wspomagająco w leczeniu cukrzycy, z wykluczeniem jedynie okresu ciąży i karmienia piersią.
lek.med. Dorota Zielińska
konsultacja: lek. med. Beata Wrona, Specjalista Chorób Wewnętrznych, DIABETOLOG
