Powikłania cukrzycy

Powikłania cukrzycy mogą mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostre rozwijają się w krótkim czasie i wymagają szybkiej interwencji medycznej. Należą do nich: kwasica ketonowa, hiperglikemia nieketonowa, kwasica mleczanowa i hipoglikemia polekowa.

Kwasica ketonowa

Kwasica ketonowa często jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1, ale może się rozwinąć w każdym typie cukrzycy. Na skutek niedoboru insuliny (bezwzględnego lub względnego przy zakażeniach, dużych urazach, ostrych schorzeniach- zawale mięśnia serca, udarze mózgu, przy dużym wysiłku fizycznym) dochodzi do nadmiernej produkcji glukozy w wątrobie i nasilenia rozpadu tłuszczów. Glukoza i ketony są wówczas wydalane z moczem, pojawia się bardzo obfite oddawanie moczu, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, kwasica metaboliczna. Chory odczuwa wzmożone pragnienie, osłabienie, zmęczenie i senność, traci na wadze, obniża się ciśnienie tętnicze, pojawiają się zawroty głowy, nudności i wymioty, bóle brzucha, zaburzenia świadomości i śpiączka. Przy tego typu objawach pacjent natychmiast powinien trafić do szpitala, nawet leczona kwasica ketonowa może spowodować śmierć w 5 do 10 % przypadków.

W leczeniu stosuje się wlewy dożylne płynów, wyrównuje zaburzenia stężeń elektrolitów, obniża stężenie glukozy we krwi za pomocą insuliny podawanej dożylnie oraz poszukuje przyczyny wywołującej kwasicę (np. zakażenia).

Hiperglikemia nieketonowa

W hiperglikemii nieketonowej chory traci znacznie więcej wody niż w kwasicy ketonowej, stężenia glukozy we krwi są zwykle wyższe. Nie stwierdza się kwasicy ani obecności ciał ketonowych w moczu i surowicy. Często na skutek ciężkiego odwodnienia dochodzi do niewydolności nerek. Hiperglikemia nieketonowa pojawia się głównie u chorych z typem 2 cukrzycy, zwłaszcza w podeszłym wieku, wywołać ją mogą stany wzmożonego zapotrzebowania na insulinę- zakażenia, zawał serca, udar mózgu, a także stosowanie niektórych leków i alkohol. Objawy są podobne do objawów kwasicy ketonowej, podobne jest również jej leczenie. Powikłanie to jest rzadsze niż kwasica ketonowa, śmiertelność sięga 15%.

Kwasica mleczanowa

Bardzo rzadkim, ale niezwykle niebezpiecznym powikłaniem cukrzycy jest kwasica mleczanowa (śmiertelność 50%). Występuje w ciężkich stanach, jak sepsa, wstrząs, ostra niewydolność serca, może towarzyszyć kwasicy ketonowej, rzadko pojawia się przy złym stosowaniu metforminy w terapii cukrzycy. Leczenie chorego jest zwykle powadzone w Oddziale Intensywnej Terapii.

Hiperglikemia polekowa

Z kolei hipoglikemia polekowa to stężenie glukozy w surowicy poniżej 55 mg% (3,1 mmol/l) w wyniku działania leków stosowanych w cukrzycy. Pojawia się głównie w cukrzycy typu 1 na skutek zbyt dużej dawki insuliny w stosunku do przyjętych pokarmów i aktywności fizycznej lub w przypadku zmniejszenia zapotrzebowania na lek po utracie masy ciała albo przy poprawie kontroli cukrzycy. Rzadziej pojawia się przy stosowaniu leków doustnych, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Objawami zbyt niskiego stężenia glukozy we krwi są: wzmożone pocenie się, drżenie rąk, drażliwość, osłabienie, zaburzenia widzenia, uczucie głodu. Przy łagodnej hipoglikemii chory jest w stanie sam przyjąć tzw. cukry proste, na przykład 3-4 kostki cukru, sok owocowy, a następnie zjeść posiłek, który zapobiegnie ponownemu obniżeniu glikemii. Czasem chory wymaga podania cukrów przez osobę drugą lub wstrzyknięcia glukogonu. Glukogon to hormon zwiększający stężenie glukozy we krwi, podaje się go w mięsień uda (powierzchnia przednia), w razie braku poprawy dawkę można powtórzyć po 10 minutach. Przy ciężkiej hipoglikemii dochodzi do utraty przytomności i konieczne jest wezwanie Pogotowia Ratunkowego, a w czasie oczekiwania na lekarza osoba towarzysząca powinna podać domięśniowo glukogon, jeśli jest dostępny, nie należy próbować podawać niczego doustnie. Jeśli hipoglikemie powtarzają się, należy zgłosić się do lekarza w celu ustalenia przyczyny i ewentualnej zmiany leczenia.
Chory powinien nosić przy sobie kartę cukrzycową lub bransoletkę informującą o chorobie, musi również zawsze posiadać cukier w kostkach lub cukierki albo też słodki sok. Osoby towarzyszące należy poinformować o sposobie zachowania w razie wystąpienia objawów hipoglikemii.

Powikłania przewlekłe

Retinopatia i nefropatia

Przewlekłe powikłania cukrzycy mogą rozwijać się niezauważalnie, a odkrywane są stosunkowo często w znacznym stadium zaawansowania, zwłaszcza w przypadku chorych z cukrzycą typu 2. Powikłania te mogą dotyczyć małych naczyń (mikroangiopatyczne) lub też naczyń dużych (makroangiopatyczne). Pierwsza grupa dotyczy oczu, nerek oraz nerwów. Powikłania oczne to porażenie nerwów odpowiadających za ruchy gałek ocznych, postępująca wada wzroku, żaćma, jaskra i najpoważniejsze z nich - retinopatia cukrzycowa. Zmiany o charakterze retinopatii pojawiają się zwykle po wielu latach trwania cukrzycy, widzenie bardzo długo nie jest upośledzone, ważne więc, by regularnie raz w roku poddawać się badaniu okulistycznemu w celu wczesnego wykrycia ewentualnych zmian. W cukrzycy typu 1 pierwsze badanie okulistyczne musi być przeprowadzone po 5 latach trwania choroby, w typie 2 cukrzycy natomiast już w momencie rozpoznania. Retinopatię cukrzycową leczy się za pomocą fotokoagulacji laserowej siatkówki, w zaawansowanych przypadkach usuwa się ciało szkliste wypełniające gałkę oczną. Zaawansowana, nie leczona retinopatia powoduje ślepotę.
Z czasem trwania cukrzycy dochodzi do zmian w nerkach, co może prowadzić do ich niewydolności. Jako badanie przesiewowe wykonuje się oznaczenie stężenia albuminy w moczu. Prawidłowo w jednej próbce moczu powinno ono wynosić poniżej 20 mg/l, a w moczu zbieranym z całej doby poniżej 30 mg/l. Przy stężeniu 20-300 mg/l dla pojedynczej próbki moczu i 30-300 mg/l dla moczu dobowego potwierdzonym 2-3 krotnie w ciągu 6 miesięcy mówimy o mikroalbuminurii, a przy stężeniach wyższych o jawnym uszkodzeniu nerek (nefropatii). Do rozpoznania nefropatii upoważnia także stwierdzenie stężenia białka powyżej 0,5g w dobowej zbiórce moczu.

Badanie przesiewowe należy wykonać u chorych z cukrzyca typu 1 po 5 latach trwania choroby a u chorych z typem 2 cukrzycy w momencie rozpoznania i powtarzać co rok. Przy jawnej nefropatii chory powinien być pod stałą opieką nefrologa.

Zarówno w przypadku retinopatii jak i nefropatii cukrzycowej prawidłowa kontrola cukrzycy oraz ciśnienia tętniczego może odwlec w czasie postęp powikłań. Przy cukrzycowym uszkodzeniu nerek ważne jest również ograniczenie zawartości białka i sodu w diecie, unikanie leków i innych substancji o działaniu toksycznym na nerki oraz zaprzestanie palenia tytoniu.

Neuropatia

Najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy jest neuropatia, czyli uszkodzenie i zanik nerwów oraz zmiany w naczyniach odżywiających nerwy. Neuropatia może mieć charakter uogólniony lub ogniskowy. Najczęstszą postacią jest neuropatia bólowa, w której chory odczuwa mrowienia, drętwienia rąk i stóp, osłabienie mięśni, zaburzenia czucia, ostre napadowe bóle lub kurcze mięśni. Neuropatia może także dotyczyć układu krążenia (spadki ciśnienia tętniczego przy pionizacji, omdlenia), przewodu pokarmowego (zaburzenia motoryki przełyku i żołądka, zaleganie treści pokarmowej w żołądku) czy układu moczowego i płciowego (zaburzenia wzwodu, suchość pochwy, zaburzenia popędu płciowego, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym i skłonność do nawracających zakażeń układu moczowego). W leczeniu neuropatii również podstawą jest prawidłowe wyrównanie cukrzycy. W zależności od rodzaju neuropatii stosuje się szereg specyficznych leków.

Badaniem przesiewowym w kierunku neuropatii jest ocena chorego przez neurologa - w przypadku cukrzycy typu 1 po 5 latach trwania choroby, w cukrzycy typu 2 w momencie jej rozpoznania, a następnie raz w roku u wszystkich chorych.

Zespół stopy cukrzycowej

Zmiany dotyczące nerwów i naczyń krwionośnych w cukrzycy mogą prowadzić do tzw. zespołu stopy cukrzycowej. Neuropatia powoduje zaniki mięśni stóp i ich zniekształcenia, upośledzenie czucia zwiększa narażenie na urazy i opóźnia zauważenie urazu przez chorego, dochodzi do zmian troficznych skóry i powstawania owrzodzeń, a nasilona w cukrzycy miażdżyca prowadzi do niedokrwienia kończyn, pojawia się miejscowa osteoporoza. Zespól stopy cukrzycowej może prowadzić do martwicy palców lub stopy oraz sepsy. W zapobieganiu podstawowe znaczenie ma codzienne staranne oglądanie stóp i dokładne ich osuszanie. Chory nie powinien chodzić boso lub nosić butów bez skarpet, nie może również samodzielnie próbować usuwać modzeli, a w razie zauważenia rany, owrzodzenia czy pęcherza musi jak najszybciej zgłosić się do lekarza. W leczeniu stopy cukrzycowej naczelne znaczenie ma prawidłowe wyrównanie cukrzycy, stosuje się preparaty poprawiające ukrwienie stóp, a w przypadku zakażenia antybiotykoterapię, w razie potrzeby zabiegi chirurgiczne, odpowiednie oczyszczanie owrzodzeń i opatrunki.

W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego konieczna bywa amputacja kończyny.

Miażdzyca

U chorych z cukrzycą znacznie szybciej rozwija się miażdżyca, zmiany w naczyniach są bardziej rozsiane, częściej współistnieje otyłość i nadciśnienie tętnicze. Sprawia to, że zalicza się ich do osób o dużym ryzyku chorób serca i naczyń (zawału serca i udaru mózgu). I znów najważniejsze znaczenie w zapobieganiu tym chorobom u pacjentów z cukrzycą ma właściwa kontrola stężenia glukozy we krwi oraz ciśnienia tętniczego, a także modyfikacja stylu życia- dieta oraz regularny wysiłek fizyczny.

Powikłania skórne

Cukrzyca powoduje także powikłania skórne, jak zaniki skóry, rumieniec cukrzycowy, zakażenia skóry oraz zmiany stawowe i kostne (m.in. zespół cieśni nadgarstka, przykurcz Dupuytrena, osteopenię i osteoporozę). We wszystkich tych schorzeniach podstawą leczenia jest właściwa kontrola cukrzycy.

lek.med. Dorota Zielińska
konsultacja: lek. med. Beata Wrona, Specjalista Chorób Wewnętrznych, DIABETOLOG